www.szkolnictwo.pl

     Według danych Światowej Organizacji Zdrowia u około 7% ogólnej populacji dzieci stwierdza się zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego różnego stopnia i pochodzenia.
     Przyjmuje się, że na 1.000 żywo urodzonych dzieci 10 wymaga specjalnej opieki oraz leczenia ze względu na znaczne kalectwo. Wśród tych nieprawidłowości największe znaczenie mają choroby układu nerwowego, w tym także mózgowe porażenie dziecięce, którego częstotliwość wynosi 1,5 – 3 przypadków.
     Mózgowego porażenia dziecięcego nie można traktować jako odrębnej jednostki chorobowej. Jest ono bowiem całym zespołem chorobowym.
     Ogólnie – mózgowe porażenie dziecięce – to zespół przewlekłych i niepostępujących zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego) powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu w czasie ciąży (20% przypadków), w czasie okołoporodowym (60% przypadków) lub w pierwszych latach życia (20% przypadków).
     Największy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy mają zmiany powstałe w okresie:

1. zarodkowym (tzw. embriopatie), które powstają między 15 a 75 dniem rozwoju. Do zaburzeń może dojść w przypadku przebywanych przez matkę w czasie ciąży chorób wirusowych jak np. różyczka, świnka, odra lub przez związki stosowane w gospodarstwie domowym lub przemyśle;
2. płodowym (tzw. fetopatie), w których wirus może być przyczyną zapalenia mózgu i opon mózgowych płodu. Przyczyną porażenia mogą być fetopatie bakteryjne np. kiła oraz fetopatie wywołane przez pasożyty np. toksoplazmoza;
3. okołoporodowym, których przyczyną są czynniki mechaniczne (urazy), fizyczne (wahania wewnątrzmaciczne), chemiczne i infekcyjne. Szczególne znaczenie w tym przypadku ma niedokrwienie mózgu płodu i noworodka. Niedotlenienie płodu doprowadza wtórnie do uszkodzenia naczyń układu nerwowego i następczych krwawień lub wybroczyn do mózgu płodu. Niedotlenienie u noworodka jest przyczyną zaburzeń biochemicznych organizmu, może doprowadzić do wylewu śródczaszkowego (70% wcześniaków).

     Charakterystycznymi objawami dziecięcego porażenia mózgowego są:

• kurczowe niedowłady kończyn,
• ruchy mimowolne,
• zaburzenia zdolności ruchów i równowagi.

Ponadto pojawiają się dysfunkcje współtowarzyszące:

• opóźnienia rozwoju umysłowego (39%),
• zaburzenia w zachowaniu z opóźnionym rozwojem lub bez niedorozwoju umysłowego (75%),
• padaczka (35%),
• zaburzenia narządu wzroku: oczopląs, zez, ograniczenie pola widzenia (50%),
• zaburzenia narządu słuchu: niedosłuch (25%),
• zaburzenia w rozwoju mowy: niedowład warg, podniebienia, języka (60%).

Wśród postaci dziecięcego porażenia mózgowego można wymienić:

• atetozę (ruchy mimowolne),
• ataksję (zaburzenia równowagi),
• atonię (zwiotczenie mięśni),
• spastyczność (duże napięcie mięśniowe),
• paraplegię (porażenie kończyn dolnych),
• monoplegię (porażenie jednej kończyny),
• diplegię (porażenie kończyn górnych i dolnych).

     Mózgowe porażenie dziecięce (Paralysis cerebralis infantum) nie jest jednostką chorobową, ale zespołem objawów, dlatego określano je m.in. jako zespół Littl’a, paraliż dziecięcy i inne.
     W 1965r. Polskie Towarzystwo Neurologiczne przyjęło nazwę "mózgowe porażenie dziecięce".
     Definicji mózgowego porażenia dziecięcego jest wiele, ale wszystkie wykazują, iż dotyczy ono uszkodzenia mózgu. Powstałe uszkodzenie nie pogłębia się z biegiem lat, jedynie wraz z rozwojem fizycznym dziecka mogą nasilać się objawy kliniczne.
     Różnorodny obraz objawów klinicznych jest przyczyną wielu jego klasyfikacji.
I tak: klasyfikacja Russa i Soboloffa uwzględnia czynniki:

1. Patofizjologiczne:
   • atetoza (ruchy mimowolne),
   • sztywność,
   • spastyczność,
   • ataksja (zaburzenia równowagi),
   • drżenie.
   • atonia (zwiotczenie mięśni),
   • postacie mieszane lub niesklasyfikowane.
2. Topograficzne:
   • monoplegia (w jednej kończynie),
   • paraplegia (tylko w kończynach dolnych),
   • hemiplegia (zajęta jedna połowa ciała),
   • triplegia (trzy kończyny),
   • tetraplegia (cztery kończyny).
3. Etiologiczne, związane z okresem:
   • przedporodowym,
   • okołoporodowym,
   • poporodowym.
4. Czynniki obejmujące zakres czynności:
   • bez ograniczenia czynności,
   • z lekkim ograniczeniem czynności,
   • niezdolni do żadnych czynności.
5. Lecznicze, obejmujące pacjentów:
   • nie wymagających leczenia,
   • wymagających w niedużym stopniu zaaparatowania,
   • wymagających zaaparatowania, leczenia i opieki,
   • wymagających długotrwałej hospitalizacji oraz opieki.

     Kolejnym sposobem klasyfikacji jest podział według zakresu i umiejscowienia porażenia:

• monoplegia (porażenie jednej kończyny),
• hemiplegia (porażenie obu kończyn po tej samej stronie),
• triplegia (trzy kończyny),
• diplegia (obustronny symetryczny niedowład),
• paraplegia (tylko kończyny dolne)
• quadriplegia (wszystkie kończyny porażone, lecz nieregularnie).

Klasyfikacja według stopnia inwalidztwa wymienia stopnie:

• nieznaczny,
• umiarkowany,
• ciężki,
• bardzo ciężki.

     Najbardziej rozpowszechnioną i opartą głównie o kryteria topograficzne jest klasyfikacja T. Ingrama. Wymienia ona postacie mózgowego porażenia dziecięcego:

• porażenie kurczowe połowiczne,
• obustronne porażenie kurczowe,
• obustronne porażenie połowiczne,
• postać móżdżkowa (ataktyczna),
• postać pozapiramidalna.

Skutkami fizycznymi mózgowego porażenia dziecięcego wyżej wymienionych postaci są:

• PORAŻENIE KURCZOWE POŁOWICZNE
  • objawia się przez zaburzenia czucia, porażenie kończyn jednoimiennych (górna i dolna po tej samej stronie), zaburzenia wegetatywne, zmniejszoną aktywność ruchową, osłabioną siłę mięśniową. W kolejnych latach może się pojawić upośledzenie wzrostu porażonych kończyn, a także zaburzenia mowy i padaczka.
• OBUSTRONNE PORAŻENIE POŁOWICZNE
  • cechuje szczególnie niedowład kończyn górnych, w mniejszym stopniu dolnych. Wraz z tą postacią często występuje padaczka. Ten typ porażenia jest jedną z najcięższych postaci.
• POSTAĆ MÓŻDŻKOWA (ATAKTYCZNA)
  • cechuje się zaburzeniem koordynacji ruchów, zaburzeniem postawy i chodu, drżeniem tzw. zamiarowym, obniżonym napięciem mięśni, zaburzeniem mowy o typie dysartrii, zaburzeniem koordynacji wzrokowo – ruchowej.
• POSTAĆ POZAPIRAMIDALNA
  • objawy: zaburzenia napięcia mięśni, ruchy mimowolne i niezamierzone. Może tu także wystąpić niedosłuch typu odbiorczego lub głuchota, zez.

Do zaburzeń współtowarzyszących mózgowemu porażeniu dziecięcemu zalicza się m.in.:

1. padaczka – występuje u około 50% dzieci z m.p.dz. Związana jest z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego;
2. upośledzenie umysłowe – występuje u około 25 – 35% dzieci z m.p.dz. U większości rozwój intelektualny jest zasadniczo prawidłowy, czasem nieznacznie obniżony, a nawet powyżej przeciętnego. Upośledzenie fizyczne wcale nie musi iść w parze z upośledzeniem umysłowym;
3. zaburzenie rozwoju funkcji wzrokowych – pojawia się u około 50% dzieci z m.p.dz. i przejawia się w postaci:
   • zaburzeń analizy i syntezy bodźców wzrokowych, zeza,
   • ubytków w polu widzenia,
   • trudności w spostrzeganiu kształtów,
   • trudności w ujmowaniu całości i stosunków przestrzennych,
   • oczopląsu;
4. zaburzenie słuchu – pojawia się u około 25% dzieci z m.p.dz. i powoduje:
   • zniekształcenie odbioru słów,
   • upośledzenie rozwoju mowy,
   • zaburzenie analizy i syntezy bodźców słuchowych (zły odbiór mowy, a sama mowa uboga w słownictwo);
5. zaburzenie mowy – występuje w 50 – 70% przypadków. Poza przyczyną, jaką jest m.in. zaburzenie słuchu, może być też spowodowane porażeniem wywołującym:
   • zaburzenie oddychania,
   • trudności w wytwarzaniu głosu,
   • zaburzenia artykulacyjne (ze względu na niedowład warg, języka i podniebienia),
   • zmiany w rytmie mowy, jej melodii i akcentowaniu.

W niektórych przypadkach u dzieci z ciężką postacią dysartrii mowa może się zupełnie nie rozwinąć.
Przy mózgowym porażeniu dziecięcym występują mikrodeficyty, czyli:

1. zaburzenie koordynacji wzrokowo – ruchowej – odpowiada ono za trudność połączenia ruchu rąk dziecka z jego spostrzeżeniami. Występuje w około 50% przypadków. Przyczyną tego typu defektu jest upośledzenie narządu wzroku i analizatora ruchowego czynności manipulacyjnych. Ten typ zaburzenia opóźnia rozwój kolejnych etapów chwytu dowolnego oraz obniża poziom graficzny;
2. zaburzenie schematu własnego ciała wiąże się z wolniejszym przebiegiem ustalenia procesu lateralizacji w przypadku dzieci z m.p.dz. oraz z mniejszym doświadczeniem w zakresie lokomocji i manipulacji. Utrudnia też kształtowanie ręki dominującej;
3. zaburzona lateralizacja (zaburzenie poczucia swojego ciała) i lateralizacja skrzyżowana – jest przyczyną dużych trudności w nauce szkolnej. Ze względu na brak ustalenia u dziecka dominującej jednej z rąk pojawiają się zaburzenia w pisaniu, rysowaniu, odtwarzaniu wzorów, znaków graficznych. Tempo pisania jest bardzo wolne;
4. zaburzenia orientacji w przestrzeni – ich następstwo to nieprawidłowe odwzorowywanie figur, układów przestrzennych i liter;
5. zaburzenia myślenia i
6. zaburzenia zachowania potraktowane są jako psychospołeczne skutki m.p.dz. i opisane będą poniżej.

     Poza wymienionymi mikrodeficytami i zaburzeniami wtórnymi, dodatkowym fizycznym skutkiem pojawiającym się jest trudność w opanowaniu nawyków toaletowych, spowodowana słabą kontrolą, co powoduje mimowolne moczenie się i zanieczyszczanie.
Poza klinicznymi objawami mózgowego porażenia dziecięcego wynikającymi z zaburzenia ośrodkowego neuronu ruchowego występują również objawy psychiczne będące wynikiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Objawy psychiczne dzieli się na:

1. pierwotne,
2. wtórne.

Do pierwotnych zalicza się:

• upośledzenie umysłowe – omówione wcześniej,
• napady padaczkowe,
• zaburzenia emocjonalne – wywołane często niewłaściwym stosunkiem rodziców. Niezaspokojone podstawowe potrzeby emocjonalne mogą wywoływać ogólną negację, nadpobudliwość emocjonalną (łatwo powstaje i silnie wyzwala reakcję emocjonalną np. szybki gniew z błahego powodu), zahamowania w sferze emocjonalno – uczuciowej (osłabione reakcje uczuciowe na bodźce, które są zazwyczaj silnie przeżywane).

Do wtórnych psychospołecznych skutków m.p.dz. zalicza się:

• zaburzenia adaptacyjne – przejściowe zaburzenia zachowania związane z sytuacją traumatyzującą (jaką jest: hospitalizacja, rozwód rodziców itp.). Stanowią je: zaburzenia łaknienia, bezsenność, brak snu;
• specyficzne odchylenia od normy – przyczyną ich powstawania jest opóźnione dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego oraz czynniki emocjonalne. Są to: tiki, nieutrzymywanie moczu itp.;
• zaburzenia zachowania i nieprawidłowy rozwój osobowości – do ich powstania przyczynia się niekorzystne oddziaływanie środowiska oraz skutek wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu. Wynikają z nadpobudliwości psychoruchowej i słabej kontroli reakcji emocjonalnych. Dodatkową przyczyną ich powstawania w przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym jest zmniejszona odporność na sytuacje trudne oraz brak zaspokojenia podstawowych potrzeb i ograniczony kontakt z rówieśnikami;
• zespoły nerwicowe – pojawiają się często w okresie dojrzewania. Dodatkowym czynnikiem ich powstania może być brak atrakcyjnego wyglądu dziecka niepełnosprawnego, który w tym wieku ma ogromne znaczenie. Mogą się dlatego tu pojawiać nerwice: lękowa, natręctw, histeryczna;
• zespoły psychotyczne: reaktywne, depresyjne, autyzm, psychozy symbiotyczne. Do psychospołecznych skutków m.p.dz. należą również niektóre mikrodeficyty, na przykład:
• zaburzenia poczucia swego ciała (orientacja swojego ciała) – wywodzi się głównie z braku doznań ekstereceptywnych tzn. otrzymywanych z powierzchni ciała przez zmysły: wzroku, słuchu, dotyku oraz odczuć proprioceptywnych (czucie głębokie z wewnątrz mięśni), występowanie tego defektu powoduje brak świadomości siebie i swej odrębności w otaczającym świcie (według ciała lokalizujemy w przestrzeni inne przedmioty). Przyczyną tego zaburzenia jest także sam brak aktywności dziecka niepełnosprawnego;
• zaburzenie koncentracji uwagi – wynika z nadmiernej wrażliwości układu nerwowego, łatwego psychicznego męczenia oraz zaburzeń w postrzeganiu. Zakłóca odróżnianie postaci od tła. Uwagę dziecka rozpraszają inne obrazy i nakładające się na siebie dźwięki;
• zaburzenia myślenia – przyczyną ich powstawania jest nieprawidłowość w funkcjonowaniu analizatorów, obniżony poziom umysłowy oraz brak doświadczeń stanowiących podstawę do poznawania i uczenia się. We wczesnym okresie rozwój ruchowy i psychiczny dziecka pozostają ze sobą w ścisłym związku. Jeśli dziecko będzie posiadać ubogie doświadczenie poznawcze, wywołane opóźnieniem motoryki, nastąpi trudność w wykształceniu się poprawnych procesów rozumowania. Opóźnienie w rozwoju myślenia przyczynia się m.in. do odroczenia od obowiązku szkolnego o 1, 2 lub 3 lata, bądź prowadzi do objęcia go nauczaniem indywidualnym.

Podsumowując zagadnienie fizycznych i psychospołecznych skutków mózgowego porażenia dziecięcego trzeba zaznaczyć, że występują one u osób z m.p.dz. w różnym stopniu i nasileniu. Z pewnością problem psychospołecznych skutków nie został w pełni wyczerpany, ale od tego w jakim czasie, tempie oraz jakimi metodami rozpocznie się usprawnianie osoby z m.p.dz. zależeć będzie wyrównanie jej zaburzeń i opóźnień oraz dalszy rozwój.

LITERATURA:

1. Michałowicz R.: Mózgowe porażenie dziecięce, Warszawa 1986.
2. Wyszyńska A.: Psychologia defektologiczna, Warszawa 1987.
3. Zabłocki K.J.: Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Warszawa 1998.
4. Zabłocki K.J.: Wprowadzenie do rewalidacji, Toruń 1996.

Autor: mgr Barbara Łukoszek - nauczyciel w Gimnazjum nr 5 im. roberta Schumana w Myszkowie