www.szkolnictwo.pl

Opracował : mgr Mirosław Musiał
Przewodnik Beskidzki
OPRACOWANO NA PODSTAWIE

1. ROZPORZĄDZENIA MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ I SPORTU Z DNIA 8 LISTOPADA 2001 ROKU
   w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola , szkoły i placówki krajoznawstwa i turystyki ( DZ.U. Nr 135 z dnia 26 listopada 2001 roku pozycja 1516 )
2. ROZPORZĄDZENIA MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ I SPORTU Z DNIA 31 GRUDNIA 2002 ROKU
   w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach ( DZ.U. Nr 6 z dnia 22 stycznia 2003 roku pozycja 69 )
3. ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW Z DNIA 6 MAJA 1997 ROKU
   w sprawie określenia warunków bezpieczeństwa osób przebywających w górach, pływających, kąpiących się i uprawiających sporty wodne.
   Załącznik nr 3 – Szczegółowe zasady organizowania wycieczek oraz zbiorowych imprez turystycznych i sportowych w górach ( DZ.U. Nr 57 z dnia 7 czerwca 1997 pozycja 358 )

I CELE DZIAŁALNOŚCI TURYSTYCZNEJ
     Turystyka jest elementem Planu Pracy Szkoły oraz Szkolnego Programu Pracy Wychowawczej . Za realizację odnośnych zapisów w powyższych dokumentach odpowiedzialni są : Dyrektor oraz wszyscy nauczyciele szkoły.
Organizowanie przez szkołę krajoznawstwa i turystyki ma na celu w szczególności :

1. Poznanie regionu i kraju , jego środowiska przyrodniczego , tradycji, zabytków , kultury i historii .
2. Poszerzenie wiedzy z różnych dziedzin życia społecznego , gospodarczego i kulturalnego.
3. Wspomaganie rodziny i szkoły w procesie wychowawczym.
4. Upowszechnianie wśród dzieci zasad ochrony środowiska naturalnego oraz umiejętności korzystania z zasobów przyrody.
5. Podnoszenie sprawności fizycznej .
6. Poprawę stanu zdrowia dzieci pochodzących z terenów zagrożonych ekologicznie.
7. Upowszechnianie form aktywnego wypoczynku.
   1. wskazanie wyższości odpoczynku czynnego nad biernym
   2. akcentowanie zależności między wypoczynkiem czynnym a zdrowiem fizycznym i psychicznym
8. Przeciwdziałania patologii społecznej.
9. Poznanie zasad bezpiecznego zachowania się w różnych sytuacjach.
10. Poznanie zasad odpowiedniego zachowania się w różnych miejscach takich jak:
    1. środki komunikacji publicznej
    2. obiekty muzealne
    3. obiekty przyrodnicze ( Parki Narodowe , lasy)
    4. kąpieliska i akweny wodne
    5. tereny górskie

     Organizowanie przez szkołę krajoznawstwa i turystyki odbywa się w następujących formach :

• wycieczki przedmiotowe – inicjowane i realizowane przez nauczycieli w celu uzupełnienia obowiązującego programu nauczania , w ramach danego przedmiotu lub przedmiotów pokrewnych
• wycieczki krajoznawczo – turystyczne w których udział nie wymaga od uczestników przygotowania kondycyjnego i umiejętności specjalistycznych zwane dalej wycieczkami
• imprezy krajoznawczo – turystyczne , takie jak: biwaki, turnieje
• imprezy turystyki kwalifikowanej i obozy wędrowne , w których udział wymaga od uczestników przygotowania kondycyjnego i umiejętności specjalistycznych , w tym posługiwania się sprzętem specjalistycznym
• imprezy wyjazdowe – związane z realizacją programu nauczania , takie jak : zielone szkoły, szkoły zimowe, szkoły ekologiczne.

II ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNE
PLANOWANIE WYCIECZKI

1. Wychowawcy klas , kierownik świetlicy zgłaszają chęć organizacji wycieczki klasowej, świetlicowej zastępcy dyrektora szkoły do końca września danego roku szkolnego.
2. Na podstawie zgłoszeń wychowawców zastępca Dyrektora szkoły opracowuje roczny plan wyciecz
3. Plan ten zatwierdza Dyrektor szkoły.

ORGANIZACJA WYCIECZKI
     Przed rozpoczęciem wycieczki organizator powinien przedstawić zastępcy Dyrektora jej plan w następujących terminach:

• wycieczka kilkudniowa -- 2 tygodnie przed wyjazdem
• biwak -- 1 tydzień przed wyjazdem
• wycieczki jednodniowe --- 2 dni przed wyjazdem

Plan wycieczki powinien zawierać następujące elementy:

• termin
• trasę
• środki lokomocji
• rodzaj wycieczki ( dydaktyczna, dydaktyczno – turystyczna, turystyczno- krajoznawcza, krajoznawcza)
• zakwaterowanie i wyżywienie
• imienną propozycję opiekunów
• wstępny plan finansowy wycieczki lub imprezy zawierający przewidywane wydatki i źródła ich pokrycia
• regulamin wycieczki ( załącznik nr 1)

     Na podstawie planu wycieczki kierownik wycieczki wypełnia:

• w dwóch egzemplarzach kartę wycieczki ( załącznik nr 2 ) , którą otrzymuje od zastępcy dyrektora szkoły.

     Do planu i karty wycieczki należy dołączyć listę uczestników wycieczki ( załącznik nr 3) , która powinna zawierać:

1. nazwisko i imię dziecka , klasa
2. datę i miejsce urodzenia
3. adres zamieszkania
4. numerem telefonu do rodziców / opiekunów/
5. numerem legitymacji szkolnej.

• Wychowawca klasy zobowiązany jest do sporządzenia listy uczniów pozostających w szkole i dostarczeniu jej do dyspozycji wicedyrektorowi szkoły .
• Udział uczniów niepełnoletnich w wycieczce , z wyjątkiem wycieczek przedmiotowych ,odbywających się w ramach zajęć lekcyjnych , wymaga pisemnej zgody ich rodziców / opiekunów / ( załącznik nr 4 )
• Dokumentacja powinna być sporządzona w dwóch egzemplarzach , z których jeden pozostaje w szkole, drugi zabiera ze sobą kierownik wycieczki , a kopia po powrocie z wycieczki – znajduje się w dokumentacji wychowawcy klasy
• Na wypadek zmiany warunków pogodowych należy mieć przygotowany program zastępczy wycieczki .
• Wszystkie wyjścia i wycieczki powinny być wpisane do zeszytu wyjść .

FINANSOWANIE WYCIECZKI

1. Organizator zobowiązany jest sporządzić plan finansowy wycieczki , który określa ogólny koszt wycieczki , koszt jednego uczestnika oraz przewidywane koszty organizacyjne i programowe.
2. Wycieczki mogą być finansowane ze składek uczestników , środków Rady Rodziców lub innych źródeł :
   • ze środków pochodzących z działalności samorządu uczniowskiego
   • ze środków przekazanych przez osoby fizyczne i prawne .
3. Rodzice uczniów biorących udział w wycieczce zobowiązani są do pokrycia związanych z nią kosztów .
4. Rodzice , którzy zadeklarowali udział swojego dziecka w wycieczce , a następnie deklarację tę wycofali , zobowiązani są do pokrycia strat jakie powstały z tego tytułu.
5. Kierownik wycieczki i opiekunowie nie powinni ponosić kosztów udziału w wycieczce.
6. Jeżeli wycieczka prowadzona jest przez uprawionego przewodnika to w koszta wycieczki należy wliczyć jego wynagrodzenie.
7. Za regulowanie zobowiązań finansowych związanych z wycieczką odpowiada kierownik wycieczki.
8. Kierownik wycieczki po jej zakończeniu dokonuje jej rozliczenia.
9. Dowodami finansowymi są listy wpłat oraz rachunki ,faktury, bilety wydawane przez uprawnione do tego podmioty gospodarcze. W uzasadnionych wypadkach dowodem mogą być oświadczenia o poniesionym wydatku podpisane przez kierownika wycieczki i opiekunów.

OBOWIĄZKI OPIEKUNÓW WYCIECZKI
     Z pośród opiekunów wycieczki dyrektor szkoły wyznacza osobę , która będzie pełniła funkcję kierownika wycieczki.

I Kierownikiem wycieczki może być osoba , która:

• ukończyła kurs kierowników wycieczek szkolnych,
• jest instruktorem harcerskim
• posiada uprawnienie przewodnika turystycznego , przodownika lub instruktora turystyki kwalifikowanej lub pilota wycieczek.

Do obowiązków kierownika należy:

1. opracowuje program i harmonogram wycieczki lub imprezy
2. opracowuje regulamin i zapoznaje z nim wszystkich uczestników
3. zapewnia warunki do pełnej realizacji programu i regulaminu wycieczki oraz sprawuje nadzór w tym zakresie
4. zapoznaje uczestników z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania w szczególności omawia zasady bezpieczeństwa : na jezdniach ,dworcach kolejowych ,przystankach tramwajowych, w lasach, nad wodą , w miejscach postoju, w czasie podróży , w czasie spacerów po mieście i górskimi szlakami turystycznymi.
5. określa zadania opiekuna w zakresie realizacji programu , zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczestników wycieczki lub imprezy
6. odpowiada za apteczkę pierwszej pomocy
7. organizuje transport ,wyżywienie i noclegi dla uczestników
8. dokonuje podziału zadań wśród uczestników
9. dysponuje środkami finansowymi przeznaczonymi na organizację wycieczki lub imprezy
10. dokonuje podsumowania, oceny i rozliczenia finansowego wycieczki po jej zakończeniu , rozliczając się z uczniami i ich rodzicami i jeżeli środki pochodziły z Rady Rodziców to rozlicza się z Radą Rodziców
11. zabezpiecza powrót uczestników wycieczki do miejsca zamieszkania tzn. określa i informuje rodziców o czasie i miejscu zakończenia wycieczki
12. dopilnowuje , by wszyscy uczestnicy wycieczki posiadali niezbędny sprzęt i ekwipunek
13. informuje szkolnego inspektora B.H.P o ewentualnych wypadkach , które miały miejsce w trakcie wycieczki

II Opiekunem wycieczki może być każdy nauczyciel albo po uzyskaniu zgody dyrektora szkoły inna pełnoletnia osoba.
     Każdy opiekun zobowiązany jest do złożenia pisemnego oświadczenia o odpowiedzialności opiekunów za powierzonych mu uczniów , uczestników wycieczki .
     Oświadczenie jest częścią karty wycieczki , ale może być podpisane również na oddzielnym piśmie. ( załącznik nr 5 )
     Do obowiązków opiekunów należy :

1. sprawowanie opieki nad powierzonymi mu uczniami
2. współdziałanie z kierownikiem wycieczki w zakresie realizacji programu i harmonogramu wycieczki lub imprezy
3. sprawowanie nadzoru nad przestrzeganiem regulaminu przez uczniów , ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa
4. nadzoruje wykonywanie zadań przydzielonych uczniom
5. wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika

     Opiekun wycieczki obowiązany jest sprawdzać stan liczebny grupy przed wyruszeniem z każdego miejsca pobytu , w czasie zwiedzania , przejazdu oraz po przybyciu do miejsca docelowego.

• Zobowiązuje się nauczycieli i opiekunów do niepalenia papierosów w obecności dzieci i młodzieży.

III ZASADY BEZPIECZEŃSTWA

     Uczestnicy wycieczek i imprez podlegają ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwych wypadków . Ubezpieczeniu tym objęci są wszyscy uczniowie w ramach szkolnego ubezpieczenia grupowego .
     Na okres przebywania na wycieczce , organizator może wykupić także ( na prośbę uczestników ) dodatkowa polisę , powodującą podwyższenie ewentualnego odszkodowania.
     W przypadku wycieczki zagranicznej niezbędne jest wykupienie dodatkowej polisy obejmującej zwrot kosztów leczenia za granicą.
     W wycieczkach turystyczno – krajoznawczych nie mogą brać udziału uczniowie , w stosunku do których istnieją przeciwwskazania lekarskie . W związku z tym, lista uczestników wycieczki powinna być skonsultowana z lekarzem lub pielęgniarką szkolną i pisemnie zatwierdzona.
     Przy organizacji wycieczek należy przestrzegać zasad ustalania ilości opiekunów :

• wycieczki autokarowe --- 1 opiekun na 15 uczniów
• wycieczki przedmiotowe w miejscu , które jest siedzibą szkoły --- 1 opiekun na 30 uczniów
• wycieczki piesze na terenie miasta z korzystaniem ze środka transportu miejskiego --- 1 opiekun na 15 uczniów
• wycieczki piesze organizowane na terenach Parków Narodowych oraz na szlakach turystycznych leżących powyżej 1000 m npm 1 opiekun na 10 uczniów + górski przewodnik turystyczny ( uczniowie , którzy ukończyli 12 rok życia )
• wycieczki innymi środkami lokomocji - przejazdy kolejowe -- 1 nauczyciel na 9 uczniów
• wycieczki rowerowe --- 1 opiekun na 7 uczniów ( uczniowie, którzy ukończyli 12 rok życia + karta rowerowa )
• wycieczki wysokogórskie --- 1 opiekun na 5 uczniów + górski przewodnik turystyczny ( uczniowie , którzy ukończyli 16 rok życia )

Przy ustalaniu ilości opiekunów należy uwzględnić również ich doświadczenie i umiejętności pedagogiczne , stopień zdyscyplinowania grupy ,wiek, środki transportu , sposób zorganizowania wycieczki
     Każdy nauczyciel planujący organizację wycieczki na terenie Parku Narodowego lub Rezerwatu Przyrody powinien wcześniej zapoznać się z regulaminem parku lub rezerwatu i poinformować o nich uczestników wycieczki .
     Nauczyciele, którzy w ramach wycieczki szkolnej planują korzystanie przez uczestników wycieczki z kąpielisk i basenów , powinni:

• zapoznać się z przepisami tych obiektów -- regulaminami kąpieliska lub pływalni ( załącznik nr 6 ) i egzekwować ich przestrzeganie
• uzgodnić z kierownikiem kąpieliska lub pływalni warunki i sposób korzystania z kąpieliska lub pływalni zapewniając bezpieczeństwo uczestnikom
• stosować regulamin kąpieli i plażowania ( załącznik nr 7 )

SZCZEGÓŁOWO , WARUNKI BEZPIECZEŃSTWA OSÓB PRZEBYWAJĄCYCH W GÓRACH , PŁYWAJĄCYCH , KAPIĄCYCH SIĘ I UPRAWIAJĄCYCH SPORTY WODNE OKREŚLA ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW Z DNIA 6 MAJA 1997 ROKU ( DZ. U. NR 57 POZ. 358 )

     Opiekun grupy obowiązany jest sprawdzać stan liczbowy grupy przed wyruszeniem z każdego miejsca pobytu , w czasie zwiedzania, przejazdu oraz po przybyciu do miejsca docelowego!!!!
Przepisy zabraniają prowadzenia wycieczek z dziećmi i młodzieżą podczas burzy, śnieżycy i gołoledzi.

W PRZYPADKU ZAGINIĘCIA ------ UCZEŃ ( UCZNIOWIE ) POZOSTAJĄ BEZWZGLĘDNIE W MIEJSCU ZAGINIĘCIA

• Miasto – uczeń zna miejsce postoju , plan dnia , zawiadamiamy policję , dyrektora szkoły , rodziców
• Szlak turystyczny – uczeń wie , dokąd idziemy, zna kolor szlaku i docelowe schronisko ( miejsce ) , zawiadamiamy GOPR , dyrektora szkoły , rodziców

PODCZAS WYCIECZEK SZKOLNYCH NALEŻY PRZESTRZEGAĆ NASTĘPUJĄCYCH ZALECEŃ:

1. WYCIECZKI AUTOKAROWE
   POJAZD PRZEWOŻĄCY zorganizowaną grypę dzieci lub młodzieży w wieku do 18 lat , oznakowany jest z przodu i z tyłu kwadratowymi tablicami barwy żółtej z symbolem dzieci barwy czarnej.
   W warunkach niedostatecznej widoczności tablice powinny być oświetlone chyba , że są wykonane z materiały odblaskowego. Kierujący tym pojazdem jest zobowiązany włączyć światła awaryjne podczas wsiadania i wysiadania dzieci i młodzieży.
   Kierowca posiada potwierdzenie sprawności technicznej pojazdu , apteczkę pierwszej pomocy i gaśnicę Kierowca może jechać maksymalnie 8 godzin, w rytmie 4 godziny jazdy – godzina odpoczynku ( Ustawa z dnia 6 września 2001 roku o zmianie ustawy -- Prawo o ruchu drogowym Dz.U. 129 poz. 1444 )
   • opiekun musi przebywać ze swoją grupą w pojeździe , nie wolno rozdzielać grupy na dwa lub więcej pojazdów
   • ilość uczestników wycieczki nie może przekraczać ilości miejsc siedzących w pojeździe
   • przejście w autokarze musi być wolne
   • opiekunowie zajmują miejsca przy drzwiach oraz w części środkowej autokaru
   • uczniowie sprawiający trudności wychowawcze oraz źle znoszący podróż siedzą przy opiekunach
   • należy zabronić w czasie przejazdu : spacerowania po autokarze , podnoszenia się ze swoich miejsc , siedzenia tyłem , na oparciu oraz jedzenia
   • kierownik wycieczki powinien dysponować apteczką pierwszej pomocy
   • bagaż uczestników powinien być umieszczony w bagażniku i na półkach
   • przerwy dla zapewnienia odpoczynku i załatwienia potrzeb fizjologicznych należy organizować tylko na terenie specjalnych parkingów
   • w czasie postoju należy zabronić wchodzenia na jezdnię i jej przekraczania
   • po każdej przerwie organizator sprawdza obecność uczestników
2. PRZEJAZDY POCIĄGAMI
   • opiekun musi przebywać z grupą w wagonie , nie wolno rozdzielać grupy na dwa lub więcej wagonów , w tym celu wskazane jest dokonywanie wcześniejszej rezerwacji miejsc lub przedziałów
   • zasady rozmieszczani uczniów i bagażu oraz zapewnienie środków pierwszej pomocy ---jak w przypadku przejazdu autokarem
   • należy zabronić uczniom opuszczania wagonu i wychylania się przez okna
   • w czasie postoju pociągu uczniowie powinni znajdować się na swoich miejscach siedzących
   • bilety na przejazd wraz z zaświadczeniem o przejeździe grupowym oraz legitymacje szkolne uczestników powinien posiadać kierownik wycieczki
3. ZASADY PORUSZANIA SIĘ Z GRUPĄ W MIASTACH
   • przed rozpoczęciem zwiedzania obiektu lub miasta , każdy uczestnik musi być poinformowany o harmonogramie wycieczki adresie / miejscu / pobytu docelowego , aby w razie zgubienia się potrafił dotrzeć do miejsca zbiorki
   • w trakcie pieszego poruszania się z grupą w terenie miejskim opiekunowie powinni tak podzielić obowiązki , by jeden z nich znajdował się na czele grupy i kierował nią , a drugi idąc na końcu zamykał ją
   • opiekun zamykający grupę nie może dopuścić , by któryś z uczniów pozostał za nim
   • obaj opiekunowie powinni poruszać się w granicach wzajemnego kontaktu wzrokowego , aby zapobiec zbytniemu rozciągnięciu grupy
   • prowadzenie grup po ulicach ,drogach i terenach publicznych powinno odbywać się zgodnie z przepisami ruchu drogowego
   • szczególną ostrożność należy zachować przy przechodzeniu z grupą przez jezdnię , należy pamiętać , że przechodzenie powinno
   • odbyć się w taki sposób , by cała grupa przekroczyła jezdnię razem
   • w przypadku korzystania ze środków komunikacji miejskiej należy zadbać , by wszyscy uczestnicy wycieczki :
     • znajdowali się w jednym pojeździe lub w jednej jego części ( dotyczy pociągu , tramwaju ,metra )
     • znali nazwę przystanku , na którym grupa będzie wysiadać
     • znali orientacyjny czas przejazdu lub ilość przystanków do przejechania
     • posiadali ważne bilety na przejazd
   UWAGA !!!
        W ciągu ostatnich kilku lat , władze niektórych miast wprowadziły obowiązek korzystania z usług miejscowych przewodników w trakcie ich zwiedzania . Fakt ten należy uwzględnić przygotowując wycieczkę szkolną.

IV POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Zgody na przeprowadzenie wycieczki udziela dyrektor szkoły lub upoważniona przez niego osoba
2. Jeżeli wycieczka ma odbyć się podczas planowanej lekcji danego przedmiotu , należy zgłosić zamiar wyjścia poza teren szkoły i odnotować wyjście na wycieczkę w dzienniku lekcyjnym i w specjalnym zeszycie wycieczek.
3. Uczniowie którzy nie uczestniczą w wycieczce powinni mieć zajęcia lekcyjne z inną klasą , imienny wykaz uczniów przygotowuje wychowawca klasy , a podział dokonuje osoba upoważniona przez dyrektora szkoły.
4. Jeżeli nie zostaną spełnione wszystkie wymogi organizacyjne dotyczące wycieczki , dyrektor szkoły lub upoważniona przez niego osoba może nie udzielić zgody na przeprowadzenie wycieczki .
5. Wszystkie pisma wysłane w sprawie wycieczki powinny być podpisane przez kierownika wycieczki i zatwierdzone przez dyrektora szkoły.
6. Sprawy nieuregulowane niniejszymi przepisami i zasadami rozstrzyga się na podstawie Statutu Szkoły oraz innymi przepisami wyższego rzędu.
7. W razie wypadku uczestników wycieczki stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące postępowania w razie wypadków w szkołach i placówkach publicznych.

Załączniki :

1. Regulamin wycieczki
2. Karta wycieczki
3. Lista uczestników wycieczki
4. Pisemna zgoda rodziców / opiekunów /
5. Oświadczenie opiekunów w sprawie bezpieczeństwa uczniów
6. Ogólny regulamin kąpieliska - pływalni
7. Regulamin kąpieli i plażowania

OPRACOWAŁ:
mgr Mirosław Musiał
Przewodnik Górski Beskidzki
Styczeń 2005

ZAŁĄCZNIK NR 1
REGULAMIN WYCIECZKI
     Zachowanie człowieka w miejscach publicznych daje świadectwo o jego kulturze , może mieć również wpływ na bezpieczeństwo innych osób . Dlatego każdy uczestnik wycieczki zobowiązany jest :

1. Zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny.
2. Stosować się do poleceń ,zakazów i nakazów wydawanych przez opiekunów lub przewodników
3. Nie oddalać się od grupy bez uprzedniego zgłoszenia opiekunowi i uzyskania od niego odpowiedniego zezwolenia.
4. Przestrzegać przepisów ruchu drogowego i zachowywać ostrożność na ulicach i w miejscach , w których może grozić jakiekolwiek niebezpieczeństwo.
5. Kulturalnie odnoście się do opiekunów , kolegów i innych osób.
6. Traktować z należytym respektem obiekty zabytkowe i eksponaty muzealne..
7. Nie śmiecić , nie niszczyć zieleni , nie płoszyć zwierząt.
8. W czasie trwania wycieczki należy dbać o dobre imię własne i szkoły.
9. Wszystkie zagrożenia mające wpływ na bezpieczeństwo uczestników należy zgłaszać opiekunom.
10. Za sporządzone zniszczenie lub uszkodzenie sprzętu uczestnik ponosi koszty.
11. W miejscach noclegowych postępować zgodnie z obowiązującym tam regulaminem. Przestrzegać godzin ciszy nocnej.
12. Za nieprzestrzeganie regulaminu uczeń może być ukarany zgodnie z przepisami statutu szkoły.

ZOBOWIĄZANIE
     Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu wycieczki , co potwierdzam własnym podpisem.

Lp     Nazwisko i Imię ucznia     Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu wycieczki

ZAŁĄCZNIK NR 2
KARTA WYCIECZKI / IMPREZY /

Cel i założenia programowe wycieczki ( imprezy )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasa wycieczki ( imprezy )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ilość dni . . . . . . . . . . . . . . . . . klasa / grupa / . . . . . . . . . . . . .
Liczba uczestników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kierownik ( Imię i Nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Liczba opiekunów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Środek lokomocji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży

Opiekunowie wycieczki / imprezy / ( Imiona i Nazwiska oraz podpisy )
Kierownik wycieczki / imprezy /