Arkusz wywiadu z matką dziecka niepełnosprawnego w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dotyczacy przebiegu okresu płodowego oraz rozwoju fizycznego po urodzeniu. Informacje te koniecze są do prawidłowej diagnozy i tworzenia programu edukacyjno-terapeutycznego. Wywiad z matką
1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................
2.Data urodzenia...............................................
3. Adres zamieszkania...............................................................................................
4. Czy dziecko było leczone kłinicznie........................................................................
5. Przyczyny niedorozwoju umysłowego na podstawie orzeczenia lekarskiego....................
..........................................................................................................
6. Przewlekłe schorzenia psychiczne w rodzinie matki i ojca...................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Przebieg ciązy
a. choroby matki....................................................................................................................................
b. przyjmowane leki, surowice, szczepionki.........................................................................................
c. przebywanie w zasiegu promieni RTG i energii jądrowej (matka i ojciec)........................................
d. kontakt ze szkodliwymi czynnikami chemicznymi w pracy.............................................................
.......................................................................................................................
e. kolejna ciąża .....................................................................................................
8. Poród
a. w którym miesiacu i gdzie...............................................................................
b. normalny czy powikłany.....................................................
c. stan noworodka: waga .............................., wzrost ..........................................
d. przebyte urazy.................................................................................................................................
e. inne powikłania................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9. rozwój fizyczny dziecka.......................................................................................................................
a. stan ogólny: silne, wątłe...................................................................................................................
b. w jaki sposób sie porusza..............................................................................................................
c. wady wrodzone np. serca, mowy, kończyn................................................................................
..............................................................................................................................
d. przebyte choroby układu nerwowego np. padaczka, Heine-Medina, .........................
....................................................................................................................
e. przebyte choroby zakażne.................................................................................................................
f. w jakim wieku nastąpiło zapoczątkowanie nastepujacych funkcji rozwojowych:
- samodzielne siedzenie.................................................
- wyżynanie się pierwszych ząbków.........................................................
- stanie i chodzenie....................................................
- wada fizyczna (kiedy zauważona i czy leczona)..............................................................................
10. Rozwój mowy
a. w którym miesiacu dziecko zaczęło gaworzyć..............................................................................
b. wymawiać wyrazy..........................................................................................................................
c. w jakim tempie....................................................................................................................................
d. kiedy zaczęło mówić zdaniami
11. Rodzeństwo
a. imię, nazwisko, wiek, nazwa szkoły, klasa
1. ........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
4. .........................................................................................................
b. wady wrodzone...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
c. rozwój fizyczny....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Przeprowadzony dnia ................................ z matką/ ojcem zam. ........................................................
Ul. ...................................................... nr. domu.........................
Matka................................................... lat ........................................ pracuje (adres zakładu pracy, tel.)
....................................................................stanowisko......................................................................
wysokość zarobków/renty........................................... .Stan zdrowia: dobry, zły.
Ojciec.................................................lat.............................................pracuje(adres zakładu pracy, tel.)
......................................................................stanowisko........................................................................
wysokość zarobków/renty ........................................ . Stan zdrowia: dobry, zły.
Warunki mieszkaniowe
- powierzchnia (m kwadratowe)....................... liczba izb mieszkalnych...............................................
- czy mieszkanie wyposażone jestw:
CO.......................................................
Bieżącą wodę.....................................
Gaz.....................................................
Elektryczność
- czy dziecko ma własny pokój......................... czy ma własne łóżko .................................................
- czy dziecko ma dostęp do radia, magnetofonu, telewizora, video.......................................................
- jakie dziecko przejawia zainteresowania w domu..............................................................................
..............................................................................................................................................................
- jakie sprawia trudności ........................................................................................................................
Kształcenie i wychowanie
a. przebywało w domu ...........................................................................................................................
b. w grupie przedszkolnej .......................................................................................................................
c. w szkole, jakiej ....................................................................................................................................
- ile lat .................................................................................................................................................
d. kiedy (data) zostało skierowane do naszej placówki.......................................................................
.............................. dnia .................................................
podpis rodzica ...........................................................
Małgorzata Nietrzpiel, Sosnówka 77, 26-006 Nowa Słupia
|
