Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna) to rodzaj reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po ponownej ekspozycji na alergen . Jest ona spowodowana przez szybkie uwalnianie mediatorów preformowanych i wytwarzanych m.in. histaminy i przeciwciał IgE z komórek tucznych i bazofili , co wzbudza odpowiedź narządów docelowych. Reakcja ta może dotyczyć niemal każdego narządu, chociaż najczęstsze są reakcje ze strony skóry, płuc, przewodu pokarmowego i układu krążenia. Ciężkość anafilaksji jest różna. Od średnio-ciężkiej pokrzywki czy obrzęku aż do wstrząsu anafilaktycznego, czyli głębokich zaburzeń: niewydolności krążenia i oddychania , co może prowadzić nawet do śmierci .

Reakcje anafilaktoidalne

Reakcje anafilaktoidalne to reakcje, u których podłoża leżą nieimmunologiczne mechanizmy aktywacji komórek tucznych (bez udziału reakcji antygenu z przeciwciałem ).

Definicja podsumowująca

Anafilaksja jest zespołem charakterystycznych objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji mastocytów i bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych. Jest to dość szerokie określenie uwzględniające zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Dlatego pod pojęciem anafilaksji rozumie się zespół charakterystycznych objawów klinicznych bez względu na mechanizm wywołujący.

Podstawową różnicą między zaostrzonym odczynem alergicznym a anafilaksją jest stale utrzymujący się podprogowy poziom IgE. Wzrost IgE ponad ten poziom wyzwala mechanizmy anafilaktyczne. Zatem chorzy z alergiami atopowymi (np. astma oskrzelowa) są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji.

Mediatory i ich działanie w reakcji anafilaktycznej

• Histamina pobudza receptor H₁, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, uwalniania hormonów i glikogenolizy w mózgu. Pobudzenie receptora H₂ wywołuje zwiększenie wydzielania gruczołów żołądka, skurcz mięśni gładkich, dodatnie działanie ino- i chronotropowe na mięsień sercowy oraz hamujący wpływ na system immunologiczny. Receptory H3 są receptorami hamującymi wydzielanie histaminy w korze mózgu
• leukotrieny wywierają silne działanie kurczące na oskrzela (LTC₄ i LTD₄ 1000 razy silniej niż histamina), LTB₄ jest chemoatraktantem dla neutrofilów i eozynofilów. Działają w ciągu kilku sekund od pobudzenia do kilku minut w przeciwieństwie do prostaglandyn.
• prostaglandyny PGE₁ i PGE₂ rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, natomiast PGF2α działa kurcząco. U osób z dychawicą mięśnie gładkie oskrzeli są 10 000 razy wrażliwsze na działanie PGF₂α. PGD₂ kurczy mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększa przepuszczalność naczyń, zwiększa wydzielanie gruczołów błony śluzowej nosa. Prostaglandyny działają chemotaktyczne dla neutrofilów.
• czynnik aktywujący płytki (PAF)wywołuje skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne, systemowy spadek ciśnienia tętniczego, wzrost przepuszczalności drobnych naczyń, trombocytopenię i leukopenię.
• cytokiny : IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, SCF, TNF-α. IL-4 może brać udział w różnicowaniu subpopulacji limfocytów pomocniczych, pozostałe inicjują i podtrzymują procesy zapalne a zwłaszcza TNF-α.
• kalikreina rozkurcza mięśnie gładkie, zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych przyczyniając się do narastania obrzęku, pobudza zakończenia nerwowe (piekący ból), wpływa na uwalnianie leuktrienów z komórek tucznych, działa mitogennie.
• ziarnistości mastocytów i bazofilów zawierają enzymy takie jak tryptaza , chymaza i karboksypeptydaza B oraz hydrolazy . Tryptaza generuje powstawanie składników dopełniacza C_3a i C_5a, uwrażliwia mięśnie gładkie na histaminę, pobudza chemotaksję eozynofilów, stymuluje fibroblasty i włóknienie, inaktywuje fibrynogen. Chymaza zwiększa sekrecję śluzu, uszkadza błonę podstawną, unieczynnia bradykininę, generuje angiotensynę. Tryptazę i chymazę zawierają głównie ziarnistości mastocytów.

Przyczyny

Czynniki wywołujące reakcje immunologiczne bezpośrednio i pośrednio z udziałem IgE

• leki:
  • antybiotyki: penicylina , cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracyklina i inne
  • witaminy: kwas foliowy, tiamina, cyjanokobolamina
  • płyny infuzyjne: dextran
  • hormony: insulina, ACH, parathormon
  • leki anestetyczne ( suksametonium )
  • środki kontrastowe z jodem używane w radiologii
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne ( aspiryna )
  • narkotyczne środki przeciwbólowe ( morfina )
• enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina,
• surowice: anatoksyna tężcowa, jadu kiełbasianego, zgorzeli, jadów węży itd.
• produkty żywnościowe (gł. orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe i inne) i dodatki do żywności (chemiczne środki konserwujące)
• jady owadów błonkoskrzydłych
• immunoterapia alergenem (tzw. odczulanie)
• lateks
• przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych
• płyn nasienny (wydzielenie antygenu dostarczonego inną drogą)

Czynniki o mechanizmie nieznanym

• zimno, ciepło
• wysiłek fizyczny
• stres

Objawy reakcji anafilaktycznej

Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem. Reakcje występujące do 20 minut od kontaktu z antygenem są najbardziej ciężkie. Reakcje alergiczne mogą mieć powtórny przebieg po 1-6 godzinach od pierwszej reakcji:

• Stadium 0Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem – rumień, obrzęk;
• Stadium 1Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane – świąd , pokrzywka , rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, ból głowy ;
• Stadium 2Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia , arytmia, duszność , objawy dyspepsji (nudności, wymioty , biegunka ), odczuwanie lęku;
• Stadium 3Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego – ciężka hipotonia, obrzęk krtani , bronchospazm ( skurcz oskrzeli ) prowadzący do asfiksji , zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja;
• Stadium 4Niewydolność narządowa – niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu.

Leczenie

• ułożenie chorego w pozycji leżącej, uniesienie kończyn dolnych (umożliwia przetoczenie ok. 700 ml krwi)
• tlenoterapia aby utrzymać SpO2 > 95%
• w przypadku zaburzeń oddychania, obrzęku krtani czy tylnej ściany gardła bądź języka - intubacja - jeśli nie jest możliwa należy wykonać konikopunkcję igłową
• dostęp dożylny o rozmiarze minimum 18G - dwa na różnych kończynach (jeśli niemożliwe dostęp doszpikowy),
• adrenalina domięśniowo 0,3 - 0,5 mg roztwór 1:1000 w początkowej fazie anafilaksji, we wstrząsie dożylnie lub dotchawiczo (roztwór 1:10 000),
• płyny dożylnie szybką infuzją by uzupełnić łożysko naczyniowe (należy pamiętać, iż istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia )
• kortykosterydy - np. 5. Hydrocortison od 100 mg nawet powyżej 1 g i.v.
• inne leki (beta2-mimetyki w aerozolu, teofilina i.v., dopamina i.v.)
• leki przeciwhistaminowe - Phenazolinum 50 mg i.m. - protekcja przeciwhistaminowa (nie mają wpływu na farmakologiczne działanie histaminy i nie mogą odwrócić jej działania)
• w przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia - resuscytacja

Bibliografia

• "Immunologia"- Jakub Gołąb, Marek Jakóbisiak, Witold Lasek
• "Medycyna wewnętrzna" pod redakcją Gerda Herolda
• "Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych" M. Nittner–Marszalska
• "Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne" Medycyna po dyplomie
• "Stanowisko European Academy and Clinical Immunology" Medycyna Praktyczna
• "Alergologia praktyczna" K. Obtułowicz
• "Medycyna ratunkowa" L. Pousada
• "Ilustrowany podręcznik chorób alergicznych" G. Grevers
• "Pielęgniarka w obliczu anafilaksji" R. Kasperczyk
• "Choroby alergiczne i astma" J. Małolepszy
• "Anaphylaxis and anaphylactoid reactions" C. Rusznak, R. Peebels