Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

meningitis cerebrospinalis purulenta

ICD-10 G00-G03

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ( łac. meningitis cerebrospinalis purulenta) – choroba wywoływana przez wirusy lub bakterie , rzadziej przez pierwotniaki , pasożyty i niektóre leki, obejmująca opony mózgowo-rdzeniowe ^[1][2].

Epidemiologia

Demografia meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Czerwony: pas meningokokowy, pomarańczowy: epidemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szary: zachorowania sporadyczne

Mimo że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wielu krajach podlega obowiązkowemu zgłoszeniu, dokładna wartość zapadalności nie jest znana^[3]. W krajach zachodnich rocznie na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zapadają 3 osoby na 100 000. Badania całej populacji wykazały, że wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią i występuje z częstością 10,9 na 100 000 osób, częściej w lecie. W Brazylii zapadalność na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wyższa, wynosi 45,8 na 100 000 osób rocznie. W Afryce Subsaharyjskiej duże epidemie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych występują w okresie suszy i dlatego nazywa się je "pasem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych". Roczna zapadalność na tym obszarze, który nie ma dostatecznej opieki medycznej, wynosi 500 na 100 000 osób. Przypadki te są głównie spowodowane przez meningokoki^[4]. Ostatnia epidemia, która rozpoczęła się w styczniu 2009 roku i trwa nadal, objęła Nigerię, Niger, Mali i Burkinę Faso. Zakażenie meningokokowe występuje w postaci epidemii w obszarach, gdzie wiele ludzi żyje razem po raz pierwszy, takich jak koszary wojskowe podczas mobilizacji, miasteczka studenckie^[1] i doroczna pielgrzymka Hadżdż ^[5]. Istnieją znaczne różnice w lokalnym rozmieszczeniu drobnoustrojów wywołujących bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Na przykład, N. meningitides grupy B i C powodują większość zachorowań w Europie, podczas gdy grupa A meningokoków występuje częściej w Chinach i wśród pielgrzymów Hadżdż. W Afryce przyczyną większości wybuchów epidemii w "pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych" są grupy A i C meningokoków. Grupa W135 meningokoków spowodowała kilka ostatnich epidemii w Afryce oraz w trakcie Hadżdż^[6]. Oczekuje się, że różnice te będą się zmieniać wraz z wprowadzeniem szczepionek przeciwko najczęstszym szczepom^[6].

Patologia

Zapalenie obejmuje tkanki opon , a często przylegające do nich części mózgowia i rdzenia .

Objawy

Podstawowe objawy to bóle głowy , wymioty i objawy oponowe ( sztywność karku , objaw Brudzińskiego ).

Mogą też występować: gorączka , senność , śpiączka , podwójne widzenie, zaburzenia mowy, porażenie mięśni, padaczka .

Zapalenie bakteryjne, częściej dotyka dzieci niż dorosłych, szerzy się drogą kropelkową. Objawy: ból gardła, gorączka, ból głowy, sztywność karku i wymioty. Na ciele pojawia się krwistoczerwona wysypka . W ciągu jednego dnia od początku choroby może rozwinąć się ciężki stan, prowadzący do śpiączki i śmierci .

Etiologia

Przyczyny infekcyjne

• wirusy – najczęstsza przyczyna
  • enterowirusy
  • ECHO
  • HSV-2
  • arbowirusy (dają meningoencephalitis)
  • Coxsackie
  • VZV
  • Wirus Epsteina-Barr (rzadko)
  • wirus polio
  • wirusy grypy A i B
  • wirus odry

• bakterie

• najczęściej:

• Neisseria meningitidis ( dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ),
• Streptococcus pneumoniae ( pneumokoki ),
• Haemophilus influenzae typ B;

• rzadziej:

• Listeria monocytogenes,
• choroba z Lyme (Borrelia burgdorferi),
• Staphylococcus , Escherichia coli ;

• w krajach rozwijających się częstą przyczyną są prątki gruźlicy ( Mycobacterium tuberculosis );
• Streptococcus agalactiae sive pyogenes jest ważną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków, cechuje się wysoką śmiertelnością.

• grzyby, np. Cryptococcus neoformans , Coccidioides immitis.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ropne, bakteryjne, jest zawsze wtórne do ogniska infekcji poza układem nerwowym:

• ropnego zapalenia ucha środkowego – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
• ropnego zapalenia zatok – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
• odoskrzelowego zapalenia płuc – Streptococcus pneumoniae,
• zmian ropnych na skórze – Staphylococcus aureus,
• ropni przywierzchołkowych zębów – Staphylococcus aureus, flora beztlenowa,
• zakażenia dróg moczowych – Escherichia coli, Proteus mirabilis, flora beztlenowa,
• zakażenia dróg żółciowych – Escherichia coli, Proteus mirabilis,
• ogniska w jamie brzusznej – zakażenia mieszane: flora beztlenowa, pałeczki tlenowe G-.

Przyczyny nieinfekcyjne

• nowotwory :

• białaczka,
• nowotwory tkanki limfatycznej,
• guzy mózgu,
• przerzuty do mózgu,

• sarkoidoza ,
• leki , np. metotreksat ,
• zatrucie ołowiem .

Diagnoza

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym zależą od rodzaju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Leczenie

• przeciwwirusowo: leczenie objawowe, ogólnie podtrzymujące, w skrajnie ciężkich przypadkach gancyklowir i interferon
• przeciwbakteryjnie: antybiotyki , np. ampicylina , aminoglikozydy , cefalosporyny III generacji (np. ceftriakson , ceftazydym )

• przeciwgruźliczo: streptomycyna , pirazynamid , rifampicyna , izoniazyd , etambutol

• przeciwgrzybiczo: amfoterycyna B , flukonazol , itrakonazol

Immunoprofilaktyka

Istnieją szczepionki przeciwko:

• meningokokom
• Haemophilus influenzae typ B
• pneumokokom
• wirusowi kleszczowego zapalenia opon mózgowych

U niemowląt szczepienia przeciwko wirusowej odmianie meningitis stosowane są jedynie w: Irlandii, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii i na Kubie. W innych krajach (w tym Polsce) szczepionki takiej nie stosuje się.

Zapobieganie

Ciężki przypadek meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w którym po wystąpieniu wybroczynek doszło do rozwinięcia się gangreny , która wymagała amputacji wszystkich kończyn. Pacjentka, Charlotte Cleverley-Bisman, przeżyła chorobę i stała się kluczem kampanii szczepień przeciwko zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w Nowej Zelandii .

Niektórym przyczynom zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można zapobiegać poprzez stosowanie profilaktyki długoterminowej w postaci szczepionki lub krótkoterminowej w postaci antybiotyków.

Od 1980 wiele krajów uwzględniło szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu B w kalendarzach rutynowych szczepień dzieci. Dzięki temu w tych krajach praktycznie wyeliminowano tę bakterię jako przyczynę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wśród małych dzieci. Jednak w krajach, w których obciążenie chorobą jest najwyższe, szczepionka jest nadal zbyt droga^[6][8]. Podobnie, szczepienie przeciwko wirusowi świnki doprowadziło do gwałtownego spadku liczby przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanych wirusem świnki, które występowało w 15% przypadków tej choroby^[3].

Istnieją szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, C, W135 i Y^[9]. W krajach, gdzie wprowadzono szczepionkę przeciwko meningokokom grupy C, znacząco spadła liczba przypadków spowodowanych przez ten patogen^[6]. Obecnie istnieje szczepionka poliwalentna łącząca wszystkie cztery szczepionki. Szczepienie szczepionką ACW135Y przeciwko czterem szczepom jest obecnie obowiązkowa dla biorących udział w Hadżdż^[5]. Opracowanie szczepionki przeciwko grupie B meningokoków okazało się znacznie trudniejsze, ponieważ ich białka powierzchowne (które zwykle są wykorzystywane do wytwarzania szczepionki) wywołują słabą odpowiedź ze strony układu odpornościowego lub reakcję krzyżową z białkami ludzkimi^[6][9]. Jednak, w niektórych krajach (np. Nowej Zelandii, Kubie, Norwegii i Chile ) opracowano szczepionki przeciwko miejscowym szczepom grupy B meningokoków. Niektóre z nich wykazały się dobrą skutecznością i są stosowne w miejscowych kalendarzach szczepień^[9].

Rutynowe szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV), która jest aktywna wobec siedmiu serotypów tego patogenu, znacząco zmniejsza częstość występowania pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[6][10]. Szczepionka z otoczek polisacharydowych obejmująca 23 szczepy jest podawana tylko niektórym grupom (np. osobom, u których wykonanko splenektomię, czyli chirurgiczne usunięcie śledziony), nie wywołuje ona wystarczająco silnej odpowiedzi immunologicznej u wszystkich przyjmujących, np. małych dzieci^[10].

Szczepienie w dzieciństwie szczepionką BCG spowodowało znaczne zmniejszenie zapadalności na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale jego zmniejszająca się skuteczność w dorosłym wieku skłoniła do poszukiwania lepszej szczepionki^[6].

Krótkoterminowa profilaktyka antybiotykowa jest również metodą zapobiegania, szczególnie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym na meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapobieganie antybiotykami (np. ryfampicyną, cyprofloksacyną, ceftriaksonem ) może zmniejszyć ryzyko zarażenia się chorobą, ale nie chroni przed zakażeniami w przyszłości^[11][12].

Historia

Niektórzy sugerują, że Hipokrates mógł mieć świadomość istnienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[13] i wydaje się, że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych znali też inni pre-renesansowi lekarze, tacy jak Avicenna^[14]. Opis gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwanego ówcześnie "puchliną mózgu", jest często przypisywany lekarzowi z Edynburga, Robertowi Whyttowi, w pośmiertnym doniesieniu, które ukazało się w roku 1768, chociaż związek gruźlicy z jej patogenem nie był znany aż do następnego stulecia^[14][15]. Wydaje się, że epidemia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest zjawiskiem stosunkowo niedawnym^[16]. Pierwsze odnotowane poważne ogniska pojawiły się w Genewie w roku 1805. Krótko po tym opisano kilka innych epidemii w Europie i Stanach Zjednoczonych, a pierwsze doniesienie o epidemii w Afryce pojawiło się w roku 1840. Epidemie w Afryce rozpowszechniły się w dwudziestym wieku, począwszy od poważnych epidemii ogarniających Nigerię i Ghanę w latach 1905–1908.

Pierwsze doniesienie o zakażeniach bakteryjnych stanowiących podłoże dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zostało podane przez austriackiego bakteriologa Antona Weichselbauma, który w roku 1887 opisał meningokoki^[17]. We wczesnych doniesieniach śmiertelność z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych była bardzo wysoka (ponad 90%). W roku 1906 została wyprodukowana końska surowica odpornościowa. Następnie była udoskonalana przez amerykańskiego naukowca Simona Flexnera, co znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu chorób spowodowanych przez meningokoki^[18][19]. W roku 1944, po raz pierwszy odnotowano skuteczność penicyliny w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[20]. Wprowadzenie pod koniec dwudziestego wieku szczepionki przeciwko Haemophilus doprowadziła do wyraźnego spadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z tym patogenem^[8], a w roku 2002 pojawiły się dowody, że leczenie sterydami może poprawić rokowanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych^[21][22][23].

Przypisy

Zobacz też

• zapalenie mózgu

Linki zewnętrzne

• www.meningitis.de ( niem. )