Udar mózgu niedokrwienny- rozległy
zawał mózgu
w obszarze
tętnicy środkowej mózgu
z masywnym obrzękiem półkuli i towarzyszącym przemieszczeniem struktur środkowych (strzałka)
Udar mózgu (incydent mózgowo-naczyniowy, dawniej także apopleksja; z
gr.
ἀποπληξία = "paraliż";
łac.
apoplexia cerebri, insultus cerebri,
ang.
cerebro-vascular accident, CVA) – zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności
mózgu
, powstały w wyniku
zaburzenia krążenia
mózgowego i utrzymujący się ponad 24 godziny.
Udar mózgu może być krwotoczny (wywołany wylewem krwi do mózgu) lub niedokrwienny (wywołany zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu), przy czym udar niedokrwienny może być również wtórnie ukrwotoczniony. Do udarów krwotocznych zalicza się krwotoki śródmózgowe i
podpajęczynówkowe
.
Objawy udaru zależą od lokalizacji miejsca uszkodzenia. W wielu przypadkach udar mózgu jest stanem zagrażającym życiu, jako zaburzenie wymaga bezwzględnie hospitalizacji, najlepiej na wyspecjalizowanym oddziale udarowym.
Epidemiologia
Ryzyko udaru mózgu rośnie wraz z wiekiem. Udary mózgu występują głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania około 70 lat[1]), ale zdarzają się także u dzieci.
W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie, a zapadalność na tę chorobę określa na około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych[2].
Czynniki ryzyka udaru
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne[3][4]
Niemodyfikowalne:
- wiek – ryzyko zwiększa się 2-krotnie co 10 lat, od 55. roku życia
-
płeć męska
- etniczne (
rasa czarna
i
żółta
[])
- predyspozycje rodzinne i genetyczne (udar w rodzinie w wywiadzie, genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych,
hiperhomocysteinemia
)
Modyfikowalne:
Udar krwotoczny
Polega na nagłym wylewie krwi z pękniętego
naczynia
, który niszczy utkanie mózgu.
Krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok podpajęczynówkowy stanowi przyczynę około 5% wszystkich udarów. Powstaje najczęściej wskutek pęknięcia tętniaka lub innych wad naczyniowych.
Krwotok śródmózgowy[5][6]
Stanowi ok. 10-15% wszystkich udarów. Krwawienie występuje najczęściej w okolicy jąder podstawy i torebki wewnętrznej.
Przyczyny
Najczęstszą przyczyną jest
nadciśnienie tętnicze
. Do innych przyczyn należą
tętniaki
i
malformacje
naczyniowe,
skazy krwotoczne
, angiopatia
skrobiawicza
. Ryzyko krwotoku śródmózgowego wzrasta także po zażyciu
amfetaminy
i
kokainy
.
Objawy
Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy, nudności i
wymioty
. Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do
utraty przytomności
. Rozwija się stan śpiączkowy. Zwykle występuje
porażenie
połowicze, opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki), mogą występować
objawy oponowe
. Krwotok
móżdżku
zwiększa ryzyko
wklinowania
.
Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:
- płat czołowy – ból okolicy czołowej, kontralateralny
niedowład
połowiczy lub rzadko monopareza
- płat ciemieniowy – ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia
- płat skroniowy – bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe
- płat potyliczny – ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze
Udar niedokrwienny
Spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu jako wynik zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Stanowi 85-90% wszystkich udarów.
Przyczyny
Objawy
Nie wszystkie z niżej wymienionych muszą wystąpić:
-
niedowład
bądź
paraliż
połowy ciała, szczególnie dotkliwie odczuwany w zakresie możliwości poruszania kończynami. Może wystąpić nagle podczas dnia, lub też po wysiłku fizycznym, albo w nocy (osoba chora budzi się już z objawami udaru)
- osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała
- zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów, nie wynikające z niedowładu –
apraksja
- zaburzenia w zakresie zdolności mówienia lub rozumienia mowy –
afazja
,
dyzartria
- zaburzenia w zakresie zdolności do pisania (
agrafia
) i czytania (
aleksja
)
- zaburzenia w zakresie zdolności do zapamiętywania nowych informacji –
amnezja
- zaburzenia w zakresie zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów –
agnozja
- zaburzenia w zakresie zdolności do liczenia –
akalkulia
- zaburzenia w zakresie zdolności do przełykania –
dysfagia
- zaburzenia w zakresie zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia –
niedowidzenie
- może wystąpić również
napad padaczkowy
- może wystąpić
majaczenie
, mogą towarzyszyć
urojenia
i
omamy
- mogą wystąpić
zaburzenia świadomości
Diagnostyka
Obraz TK prawostronnego udaru niedokrwiennego mózgu (lewa strona zdjęcia).
W przypadku udaru mózgu podstawowe znaczenie ma zróżnicowanie pomiędzy udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Należy wykonać w tym celu jak najszybciej
tomografię komputerową
głowy pamiętając, że diagnostyka musi być wykonana niezwłocznie po to, by można było podjąć odpowiednie leczenie ("czas to mózg"). Badanie neuroobrazowe wykonuje się nie w celu uwidocznienia strefy niedokrwienia mózgu, gdyż w pierwszych godzinach i tak jest ona niewidoczna, lecz w celu wykluczenia (lub ewentualnie potwierdzenia) krwotoku mózgowego, w którym leczenie różni się zasadniczo od leczenia udaru niedokrwiennego. Tak więc jak najwcześniejsza tomografia komputerowa głowy ma znaczenie decydujące dla rodzaju leczenia, jakiemu chory zostanie poddany.
W razie wątpliwości czasem badaniem rozstrzygającym jest
rezonans magnetyczny
. Oba badania neuroobrazowe pozwalają z wysoką czułością wykluczyć inne niż udar niedokrwienny przyczyny chorób mózgu – np. guz śródczaszkowy. W krwotoku śródmózgowym czułość CT wynosi blisko 100%, w podpajęczynówkowym około 96% do 12 godzin, około 80% po 12–48 godzinach. W udarze niedokrwiennym czułość badań CT i MR jest podobna i wynosi (dla CT) do 60% w pierwszej dobie i do 100% w pierwszym tygodniu[7][2].
W celu ustalenia ewentualnego źródła materiału zatorowego, stosuje się
USG
(np. tętnic szyjnych),
arteriografię
i
echokardiografię
.
Leczenie
Pierwsza pomoc
Udar mózgu jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Bardzo istotny w leczeniu jest czas upływający od wystąpienia objawów i postawienia rozpoznania do wdrożenie leczenia, dlatego osobę, u której podejrzewa się wystąpienie udaru mózgu należy jak najszybciej przetransportować do szpitala. Powinno się unikać leczenia i transportu pacjenta z udarem do małych lokalnych ośrodków, które nie są w stanie zapewnić właściwego wczesnego postępowania terapeutycznego. Dyskwalifikujące dla ośrodka są: brak urządzenia diagnostyki obrazowej (tomograf, rezonans), brak oddziału chirurgii naczyniowej i chirurgii czaszki z całodobowym ostrym dyżurem, brak zespołu będącego w stanie zastosować leczenie trombolityczne. Optymalną sytuacją jest, gdy pacjent trafi na specjalistyczny oddział udarowy.
W przypadku podejrzenia udaru mózgu należy zabezpieczyć czynności życiowe i ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej, w celu zapobieżenia zapadaniu języka lub zachłyśnięcia wymiocinami. Należy niezwłocznie wezwać karetkę pogotowia (reanimacyjną) i monitorować oddech i krążenie.
Leczenie fazy ostrej
Postępowanie ogólne[1]
- monitorowanie czynności życiowych
- uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych
- monitorowanie
ciśnienia tętniczego
– u chorych z udarem mózgu należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na ryzyko zmniejszenia przepływu mózgowego krwi; leczenie hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:
- >220/120 przy udarze niedokrwiennym (180/105 przy planowanym leczeniu trombolitycznym)
- >180/105 przy udarze krwotocznym
- , oraz w każdym przypadku z towarzyszącym
ostrym zespołem wieńcowym
,
ostrą niewydolnością nerek
czy
niewydolnością serca
- kontrola
glikemii
(w przypadku hiperglikemii ≥ 10 mmol/l
insulinoterapia
, w przypadku hipoglikemii wlew 10-20% roztworu glukozy)
- przy współistniejącej gorączce obniżanie temperatury ciała (
ibuprofen
,
paracetamol
)
- kontrola diurezy
- profilaktyka przeciwzakrzepowa
- leczenie przeciwdrgawkowe przy występowaniu drgawek (
benzodiazepiny
dożylnie)
- leczenie przeciwobrzękowe w przypadku stwierdzenia objawów
obrzęku mózgu
(uniesienie głowy,
mannitol
, krótko działające
barbiturany
, hiperwentylacja, ewentualnie postępowanie operacyjne)
Postępowanie swoiste
Postępowanie lecznicze jest uzależnione od tego, czy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, czy niedokrwiennym. Zależy także od czasu jaki upłynął od pierwszych objawów (a częściowo także od stanu pacjenta i innych dolegliwości).
| Rodzaj udaru | Leczenie |
|---|
| Udar krwotoczny (10-15% przypadków) | Obecnie nie forsuje się rutynowego leczenia chirurgicznego (z trepanacją czaszki, opracowaniem chirurgicznym miejsca krwawienia i uszkodzonego naczynia, i oczyszczeniem tkanek z zalegającej krwi) w ciągu 4 dób od wystąpienia nadnamiotowego udaru krwotocznego[8]. W metaanalizie badań porównujących zachowawcze i chirurgiczne leczenie śródmózgowych krwotoków nadnamiotowych nie wykazano przewagi żadnej z metod[9]. Zabiegowi chirurgicznemu powinni być poddani pacjenci z wylewem do móżdżku, jeśli ognisko krwotoczne jest większe od 3 cm oraz występują ubytki neurologiczne, lub ucisk pnia mózgu lub wodogłowie z powodu utrudnienia odpływu z komór mózgu[8]. Do rozważenia poddaje się ewakuację nadnamiotowych ognisk, jeśli znajdują się do 1 cm od powierzchni[8]. Wobec następstw jakie niesie za sobą udar krwotoczny wydaje się, że podjęcie działań zmierzających do ograniczenia niepełnosprawności chorego, jest kluczowe. Prowadzone są próby z leczeniem neurochirurgicznym poprzedzonym podaniem do krwiaka leku trombolitycznego- rt-PA. |
| Udar niedokrwienny (85-90% przypadków) | Od końca lat 90., na wzór leczenia ostrego zawału serca, wprowadzono do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu
leki trombolityczne
. Są to leki aktywujące trombolizę, czyli "rozpuszczanie" skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia mózgu. Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe, w trakcie tzw. okna terapeutycznego, które dla obecnie stosowanego leku- rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) podawanego dożylnie wynosi do 3 godzin od pierwszych objawów. W Polsce, od roku 2003, na podstawie wytycznych Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD 2003–2005, prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym w specjalnie przygotowanych do tego Oddziałach Udarowych. Leczenie trombolityczne może być przeprowadzone tylko w przypadku braku przeciwwskazań, których lista obejmuje między innymi: wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185 mm Hg skurczowe), stosowane w okresie przed zachorowaniem leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub heparyną, świeży zawał serca, wysoki poziom glikemii, małopłytkowość, także ciężki udar z głęboki niedowładem i zaburzeniami świadomości (stosowana jest specjalna skala punktowa) i wiele innych. Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego – poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy współistnieniu przeciwwskazań do leczenia może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Aktualnie prowadzone są badania kliniczne w wyznaczonych ośrodkach nad leczeniem dożylnym za pomocą rt-PA pomiędzy 3 a do 4,5 godziny od udaru, a nawet (przy podaniu do niedrożnej tętnicy domózgowej) do 6 godzin. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru, zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo. |
W każdym etapie leczenia konieczne jest kompleksowe zajęcie się chorym, jego monitoring i zwalczanie na bieżąco wszystkich dysfunkcji. Większość chorych po udarze umiera z powodu zapalenia płuc,
posocznicy
czy zaburzeń rytmu serca[]. Często pojawia się hipo- lub hipertermia, występuje spłycenie oddechu i zniesienie odruchów kaszlu, spotyka się zaburzenia elektrolityczne i metaboliczne. Może pojawić się także obrzęk mózgu. Wyrównywanie stanu chorego jest zatem kluczowe dla utrzymania go przy życiu.
Rehabilitacja
Po przebytym udarze mózgu niezbędna jest następowa rehabilitacja mająca na celu przywrócenie utraconych funkcji. Rehabilitację należy podjąć najszybciej jak to jest możliwe, po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Rehabilitacja jest długotrwała i nie zawsze prowadzi do pełnego przywrócenia utraconych funkcji. Optymalną sytuacją jest prowadzenie jej w specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych, jednak w polskich warunkach czas oczekiwania na przyjęcie do takiego ośrodka (kilka miesięcy) niweczy często wysiłki pacjenta i rehabilitantów. Powinna być również kontynuowana w warunkach domowych lub zakładu opiekuńczo-leczniczego.
Przypisy
- ↑ 1,0 1,1
Andrzej Szczeklik
(red.) Choroby wewnętrzne. tom I, II Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. .
- ↑ 2,0 2,1
Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (2000)
- ↑ Przewodnik Lekarza 5/2001.
ISSN
1505-8409
: Członkowska A. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu
- ↑
Pamiętaj o sercu: Śpiewak M. Czynniki ryzyka udaru mózgu
- ↑
Prusiński A.
Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001,
- ↑
eMedicine: Stroke, Hemorrhagic
- ↑ Choroby Serca i Naczyń – czasopismo lekarzy praktyków tom 2 nr 4–2005.
ISSN
1733-2346
: Lasek W., Serafin W., Neuroobrazowanie wczesnego okresu udaru mózgu
- ↑ 8,0 8,1 8,2
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults – AHA 2007
- ↑ The Cochrane Collaboration: Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Review)
Linki zewnętrzne
