Zakażenie układu moczowego w części nieokreślonej

ICD-10 N39.0

Obraz mikroskopowy bakteriomoczu i ropomoczu.

Zakażenie układu moczowego (ZUM, łac. infectio tractus urinarii, ang. urinary tract infections, UTI) – zakażenie bakteryjne dowolnego odcinka układu moczowego .

Klasyfikacja

Wyróżnia się kilka postaci klinicznych ZUM:

• Znamienny bakteriomocz - patognomoniczna dla ZUM liczba kolonii bakteryjnych wyhodowanych z 1 mL moczu, zależna od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów klinicznych.
• Bezobjawowy bakteriomocz - znamienny bakteriomocz bez zmian w badaniu ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM.
• Powikłane zakażenie układu moczowego
• Niepowikłane zakażenie układu moczowego
• Nawrót zakażenia układu moczowego - ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie pierwszych 3 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM.
• Ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja)

Epidemiologia

ZUM należą do najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Dotyczą 1% noworodków donoszonych i około 3% wcześniaków. Do 2. roku życia częściej (do 5 razy) chorują chłopcy, potem stosunek ten zmienia się i 8-10 razy częściej zachorowania występują u dziewcząt^[1].

Etiologia

U dzieci

U dzieci najczęściej bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli odpowiada za 80-90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego^[1]. U 30% chłopców stwierdza się w moczu Proteus ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod napletkiem . Proteus posiada ureazę , rozkładającą mocznik do amoniaku alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni struwitowych .

U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych ZUM wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się Staphylococcus saphrophyticus .

U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny: Enterococcus , Pseudomonas, Staphylococcus aureus , S. epidermidis, Haemophilus influenzae , Streptococcus grupy B.

Pseudomonas aeruginosa są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM.

Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to adenowirusy . Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być Chlamydia trachomatis .

Patofizjologia

Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko:

• obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit
• zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią
• cewnikowanie
• nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi)
• zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone)
• zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
• odpływy wsteczne
• obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium.
• zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki
• nawracające zakażenia w dzieciństwie
• wrodzone wady układu moczowego
• stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

Objawy i przebieg

U noworodków

• nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała
• niechęć do ssania
• wymioty
• biegunka
• drgawki
• niepokój, płacz
• hipotonia mięśniowa
• przedłużająca się żółtaczka
• sinica
• meningizm
• wzdęcie brzucha

U niemowląt

• zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie
• gorączka (w OOZN)
• rozdrażnienie, niepokój, senność
• meningizm
• stan odwodnienia
• brak łaknienia
• brak przyrostów masy ciała
• skłonność do wymiotów
• wzdęcia
• drgawki
• tężyczka
• bladość i suchość skóry
• wyprzenia
• płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)

U dzieci starszych

• zwyżki temperatury
• wzmożone pragnienie
• wielomocz
• brak łaknienia
• mdłości, wymioty
• ból brzucha
• zaparcia
• drgawki
• bóle głowy
• męczliwość
• opóźnienie wzrastania

U dorosłych

• objawy dyzuryczne
• częstomocz
• nykturia
• ból okolicy nadłonowej
• ból okolicy lędźwiowej
• gorączka
• nudności
• ból brzucha
• bóle głowy.

Rozpoznanie

Badanie bakteriologiczne

Badanie ogólne moczu

Kryteria fińskie

1. temperatura ciała >38°C
2. OB > 30 w 1. godzinie
3. CRP > 20
4. nieprawidłowy ciężar właściwy moczu z rannej próbki
5. dodatni objaw Goldflama (u dzieci starszych)

Badanie izotopowe nerek

Biopsja ogniska zapalnego

Powikłania

• ropień korowo-rdzeniowy nerki
• mnogie ropnie kory nerek
• ropień okołonerkowy
• zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki
• martwica brodawek nerkowych
• roponercze
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• niewydolność nerek
• urosepsa
• żółtakoziarniniakowe zapalenie nerek
• nadciśnienie tętnicze : jest najczęstszym powikłaniem nawracających ZUM górnych dróg moczowych u dzieci.
• nefropatia refluksowa

Leczenie

Leczenie ma na celu:

• wyjałowienie moczu
• zapobieganie nawrotom
• usunięcie przyczyny sprzyjającej zakażeniom (np. wady wrodzonej).

Lek powinien:

• obejmować spektrum działania przeciwbakteryjnego większość patogenów wywołujących zakażenia w danej grupie pacjentów
• osiągać terapeutyczne stężenia w krwi i tkankach.

Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu

IDSA zaleca leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u dorosłych trzech grupach pacjentów:

• u kobiet w ciąży
• u mężczyzn przed planowaną resekcją gruczołu krokowego
• przed zabiegami urologicznymi.

Wskazania do leczenia profilaktycznego u dzieci:

• wady wrodzone układu moczowego
• pęcherz neurogenny
• złogi w drogach moczowych
• po zabiegach operacyjnych (do 6 miesięcy).

We wstępnym leczeniu zakażeń o ciężkim przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporynę III generacji albo penicylinę półsyntetyczną skojarzoną z antybiotykiem z grupy aminoglikozydów . Nie zaleca się kojarzenia aminoglikozydów z cefalosporynami i z furosemidem , gdyż zwiększa to ich nefro- i ototoksyczność .

Uzasadnione jest stosowanie preparatów skojarzonych z inhibitorami β-laktamaz (sulbaktam, klawulonian), ponieważ narasta oporność na ampicylinę i amoksycylinę.

We wstępnym leczeniu zakażeń o lżejszym przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporyny II generacji albo penicyliny półsyntetyczne z inhibitorem β-laktamaz. U starszych dzieci można we wstępnym leczeniu zastosować kotrimoksazol . Stosowanie fluorochinolonów jest ograniczone ze względu na ich chondrotoksyczność.

U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym zalecane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Utrzymujący się po 2 dniach leczenia dodatni posiew moczu lub utrzymywanie sie objawów jest wskazaniem do zmiany leku. Czas trwania leczenia powinien wynosić 7-10 dni, u dzieci z objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek 14 dni.

Profilaktyka zakażeń u dzieci

• Furagin 1-2 mg/kg m.c.
• Kotrimoksazol 1-2 mg/kg m.c.

Profilaktyka niefarmakologiczna

• wprowadzenie właściwych nawyków higienicznych
• zwalczanie zaparć
• leczenie owsicy
• leczenie stanów zapalnych krocza, pochwy
• regularne, częste mikcje
• zapewnienie odpowiedniej podaży płynów

Rokowanie

Przypisy

Bibliografia

• Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, ss. 679-683. . 
• Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003. . 
• Nawracające zakażenia układu moczowego
• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ss. 1337-1347. . 

Linki zewnętrzne

• Serwis internetowy o zakażeniach układu moczowego