Wścieklizna rabies |
Pies chory na wściekliznę |
Czynnik chorobotwórczy |
Nazwa | wirus wścieklizny (
wirus
) |
Rezerwuar
|
ssaki
|
Epidemiologia |
Droga szerzenia
| bezpośredniego kontaktu, inhalacyjna (np. w jaskiniach, gdzie żyją zakażone nietoperze), wszczepienna (przy transplantacjach) |
Liczba nowych zachorowań w roku wg
PZH
|
2001
: 0
2002
: 1 |
Występowanie |
cały świat
|
Prawo |
Przymusowe leczenie | Tak |
Podlega zgłoszeniu
WHO
| Nie |
|
Rabies, lyssa, cyanolyssa, hydrophobia |
ICD-10
|
A82
| A82.0 | Wścieklizna leśna | A82.1 | Wścieklizna miejska | A82.9 | Wścieklizna, nie określona |
|
Wścieklizna (
łac.
rabies) – wirusowa, zawsze śmiertelna
choroba zakaźna
zwierząt (niektórych
ssaków
), mogąca przenieść się na człowieka (
antropozoonoza
). Główną przyczyną śmierci jest
niewydolność oddechowa
[1].
Nazwa
Nazwa "wścieklizna" wywodzi się od przebiegu jednej, lepiej dostrzegalnej, z form choroby. Cechuje ją znaczne podniecenie i
agresja
("wściekłość"). Wściekliznę nazywa się też czasem wodowstrętem (
łac.
hydrophobia), co jest odbiciem jednego z objawów choroby, mianowicie mimowolnych skurczy mięśni na widok lub sam dźwięk wody.
Czynnik etiologiczny
Wścieklizna jest chorobą wywoływaną przez ssRNA(-) wirusa Rabies virus (RABV) z rodziny
Rhabdoviridae
, rodzaju Lyssavirus. Występuje w 7
biotypach
, z czego przyczyną zakażeń zwierząt naziemnych są głównie wirusy biotypu pierwszego. Pozostałe biotypy są zazwyczaj przyczyną wścieklizny
nietoperzy
. Wszystkie biotypy są patogenne dla człowieka.
Wirion
ma kształt torpedy. Składa się z nukleokapsydu oraz otoczki. W skład nukleokapsydu wchodzi
RNA
oraz białka:
nukleoproteina
, fosfoproreina i
polimeraza RNA
.
Wirus jest wrażliwy na wysoką temperaturę i światło słoneczne, jednak dobrze znosi niskie temperatury i procesy gnilne, dzięki czemu może długo przetrwać w padlinie.
Droga szerzenia
Rezerwuar zarazków
stanowią zarówno ssaki dzikie, jak i domowe. Z pierwszej grupy wymienić należy:
lisy
,
jenoty
,
borsuki
,
nietoperze
, inne zwierzęta mięsożerne, a także
gryzonie
i
zajęczaki
. Grupa ta ma obecnie największe znaczenie w rozprzestrzenianiu choroby. Do drugiej natomiast:
psy
i
koty
. Druga grupa miała pierwotnie duże znaczenie, lecz obecnie ze względu na masowe szczepienia zwierząt domowych zagrożenie jest niewielkie. W krajach tropikalnych wścieklizna może być rozprzestrzeniana również przez żywiące się krwią zwierząt nietoperze z rodziny
wampirów
. Do
zakażenia
(zwierząt lub człowieka) dochodzi na
drodze
kontaktu bezpośredniego – przez pokąsanie, oślinienie lub zanieczyszczenie mózgiem chorego zwierzęcia uszkodzonej skóry. Możliwe jest, choć u człowieka rzadkie, zakażenie na drodze powietrznej (kropelkowej i pyłowej)
aerozolem
odchodów nietoperzy w jaskiniach. Zdarzają się także zakażenia laboratoryjne drogą wziewną, przezspojówkową lub przezśluzówkową. Do wystąpienia choroby dochodzi u około 15-20% wystawionych na ekspozycję – szczególnie osobników pogryzionych na pysku/twarzy, szyi, klatce piersiowej lub pokąsanych głęboko. Odnotowano także infekcje przez przeszczepienie organów (
rogówka
) od zmarłych dawców z nierozpoznaną wścieklizną. Nie opisano przeniesienia drogą pokarmową. Chorobę cechuje długi okres utajenia średnio od 1 do 3 miesięcy – skrajnie od 10 dni do ponad roku. Chory człowiek jest także zakaźny dla otoczenia. Wirus znajduje się głównie w jego
centralnym układzie nerwowym
, ślinie i skórze, a w mniejszym stopniu także w łzach i soku trzustkowym.
Patogeneza
Z miejsca inwazji (ukąszenie, rana mająca kontakt z materiałem zakaźnym) wirus trafia do komórek
mięśni szkieletowych
, gdzie wstępnie się namnaża i skąd poprzez
płytkę motoryczną
trafia do
aksonu
, wzdłuż którego wędruje do
rdzenia kręgowego
a następnie do
istoty szarej
mózgu
, gdzie ulega masywnej
replikacji
. Następnie
włóknami eferentnymi
rozprzestrzenia się po organizmie, głównie do
ślinianek
i
skóry
.
Objawy i rozpoznawanie
Pies
chory na wściekliznę. Widoczny typowy dla choroby ślinotok.
Chory na wściekliznę człowiek z drgawkami
Przebieg choroby u wszystkich gatunków zwierząt jest w zasadzie podobny. Możemy wyróżnić dwie postacie wścieklizny:
- postać gwałtowną,
- postać cichą – porażenną.
Wirus wścieklizny atakuje komórki układu nerwowego, ze szczególnym
tropizmem
do komórek istoty szarej
mózgu
.
Objawy u ludzi
U ludzi, w początkowym, inkubacyjnym okresie (około 2-miesięcznym od chwili zakażenia) występują objawy ogólne. Dominują tu uczucia mrowienia wokół miejsca pokąsania, a także
gorączka
, ból
potylicy
, zmęczenie oraz rzadziej
halucynacje
,
torsje
. Zwierzęta często w tym okresie zmieniają swoje zwyczaje głównie przez zmianę trybu życia z dziennego na nocny i odwrotnie, a także przestają być wrażliwe na bodźce bólowe. Po kilku dniach u ludzi i zwierząt występuje nadmierne pobudzenie lub – skrajnie, porażenie (tzw. cicha wścieklizna). U chorego stwierdzić można mimowolne skurcze mięśni (
konwulsje
), ślinotok, światłowstręt oraz wodowstręt. Śmierć następuje w około tydzień od wystąpienia objawów.
W przypadku diagnozowania człowieka wystawionego na ekspozycję w krótkim odstępie czasu większe znaczenie od potwierdzenia choroby ma ocena prawdopodobieństwa jej wystąpienia. W tym celu stosuje się głównie wywiad epidemiologiczny. Jednocześnie rozpoczyna się, jeżeli zwierzę zostało złapane: przyżyciową obserwację (trwającą 15 dni) weterynaryjną (zwierzęta domowe) lub pośmiertne badanie mózgu zwierzęcia (zwierzęta dzikie i agresywne zwierzęta domowe). Przyżyciowa diagnostyka człowieka jest możliwa (wykorzystując m.in. metodę
PCR
), lecz dość często pojawiają się w badaniu wyniki fałszywie ujemne.
Wirus w ślinie zwierząt jest jednym z objawów ostatniego stadium wścieklizny. W przypadku psów żaden spośród tych, u których pojawił się wirus w ślinie, nie będzie żył dłużej niż 10–12 dni. Dlatego jeżeli pies przeżyje 15-dniową obserwację będzie można wnioskować, że:
- w momencie pogryzienia wirus nie znajdował się w ślinie,
- pies nie mógł zakazić człowieka.
Pośmiertne rozpoznanie przeprowadza się używając testów serologicznych i
próby biologicznej
.
Leczenie
Do dzisiaj nieznany jest lek przeciwko wściekliźnie. Jeśli nie wystąpiły objawy choroby podejmuje się próbę zastosowania uodpornienia bierno-czynnego polegającego na podaniu
antytoksyny
i serii
szczepionek
podawanych w
mięsień naramienny
lub podskórnie (dawniej szczepionkę podawano w mięsień brzucha ze względu na specyficzne ukrwienie – nie stosuje się już tej metody). Uodpornienie uzyskane na drodze biernej ochrania chorego do momentu uzyskania odporności czynnej. Chorym szczepionym wcześniej nie podaje się surowicy. Możliwość czynnego uodpornienia organizmu możliwa jest dzięki długiemu okresowi wylęgania. Chorego człowieka, u którego wystąpiły objawy izoluje się głównie w celu zapewnienia mu spokoju; stosuje się leczenie objawowe. Do tej pory odnotowano mniej niż 5 przypadków wyzdrowienia chorych ludzi, u których pojawiły się symptomy choroby[2]. Zwierzęta zwykle się usypia.
Znaczenie łączenia dwóch metod uodparniania w leczeniu wścieklizny
podawanie szczepionki wg schematu 2+1+1; dane przykładowe
Personel opiekujący się chorym lub podejrzanym człowiekiem lub zwierzęciem obowiązany jest stosować zaostrzone środki ochrony osobistej.
Zapobieganie
Dużą rolę odgrywa zapobieganie szerzeniu się choroby. Od dawna prowadzi się obowiązkowe szczepienia psów przeciwko wściekliźnie (dlatego
epizootia
w tej grupie zwierząt są obecnie rzadkie), rozrzuca się szczepionki po lasach i polach, aby dzikie zwierzęta również zaszczepić.
Profilaktycznie szczepi się osoby szczególnie narażone, np. wykonujące sekcje dzikich zwierząt padłych.
Przy podejrzeniu ekspozycji stosuje się szczepienia. Świadectwo szczepienia zwierzęcia nie jest wystarczające do wykluczenia wścieklizny.
Wścieklizna jako broń biologiczna
Ze względu na długi okres inkubacji prawdopodobnie nie ma znaczenia jako
broń biologiczna
.
Epidemiologia
Wścieklizna występuje niemal na całym świecie. Obszary, na których wścieklizna obecne uznawana jest za nieobecną wg raportu WHO z 2005 r.:
Australia
,
Belgia
,
Chile
,
Czechy
,
Grecja
,
Grenlandia
,
Irlandia
,
Islandia
,
Japonia
,
Nikaragua
,
Nowa Zelandia
,
Norwegia
,
Malezja
,
Szwecja
,
Szwajcaria
,
Panama
,
Portugalia
,
Urugwaj
. Cześć z tych państw podjęła próbę wyeliminowania choroby poprzez masowe szczepienia i likwidacje chorych zwierząt (np. Irlandia, Norwegia). Na niektórych wścieklizna nigdy nie występowała (np. Malezja).
W
USA
średnio 2–4 osoby rocznie umierają z powodu wścieklizny. Większość przypadków śmiertelnych ma związek z późnym wykryciem choroby w przypadku przeniesienia choroby przez nietoperze. Często ugryzienie nietoperza, nieprzypominające tradycyjnej rany jest ignorowane. Możliwe jest także zakażenie poprzez wdychanie aerozolu powstałego w grotach i jaskiniach z odchodów tych zwierząt.
Ponad 99% przypadków śmiertelnych związanych z wścieklizną, ma miejsce w Afryce, Azji i Ameryce Południowej. Największym problemem jest w
Indiach
gdzie co 30 minut 1 osoba umiera z powodu zakażenia wirusem wścieklizny. Agencja APCRI ocenia, że w 2004 roku z powodu tej choroby w Indiach zmarło 20 565 osób. Ok. 70% ofiar miało mniej niż 15 lat. Przyczyną tak licznego występowania choroby jest duża liczba bezdomnych, chorych psów. Około 7 mln ludzi co roku w Indiach jest poddawanych kuracji po ugryzieniach wściekłych zwierząt.
Ogólnie na świecie, jak ocenia
WHO
, co roku na wściekliznę umiera około 55 000 osób.
Przypisy
- ↑ Stanley Leonard Robbins: Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004, s. 1375. .
- ↑ Wszystkie te przypadki dotyczyły zachorowań, przeciw którym zastosowano wprawdzie szczepionkę, ale została odrzucona. W 2004 roku
udało się uratować
pierwszego pacjenta, który zachorował na wściekliznę i nie był zaszczepiony: była to 15-letnia Jeanna Giese, ugryziona i zakażona przez
nietoperza
. Zastosowano wobec niej leczenie (wprowadzenie pacjentki w śpiączkę i podawaniu leków przeciwwirusowych), które nazwano "metodą z Milwaukee". Próby wyleczenia innych pacjentów tą samą metodą na razie nie powiodły się.